<div id="modals">
	<div id="tekst">
		{if isset($sendResult) && $sendResult}
			<h3>Je aanvraag is verstuurd!</h3>
			<p>Beste {$voornaam},<br><br>Hartelijk dank voor je aanvraag. <BR><BR>
			Wij gaan zoeken naar een rijschool bij jou in de buurt die jou Rijlesplanner kan aanbieden. <BR><br>Wij hopen dat je zo snel mogelijk kunt starten met je rijles via rijlesplanner! Nogmaals dank en succes met je rijopleiding! <br><br>PS: een kopie van jouw aanvraag hebben wij opgestuurd naar {$emailadres}.</p>
		{else}
			{display_errors errors="$errors" width="300px"}
			<h3 class="tekst">Ook rijles met Rijlesplanner?</h3>
			<form method="post" action="{$REQUEST_URI}" id="form_login">
				<p style="width:450px;">
				Hiermee verstuur je jouw gegevens naar maximaal twee rijscholen bij jou in de buurt die Rijlesplanner aanbieden. <br><br>
	
				Zij zullen zo snel mogelijk contact met je opnemen om je een geschikt aanbod te doen. Je kunt zelf kiezen welke rijschool je de beste vindt. <br><br>

				Natuurlijk kost deze aanvraag niets en zit je nergens aan vast. 
				<br/><br/>
				</p>
				<table cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" class="tekst" width="450" >
					<tr>
						<td colspan="2">
						Vul hieronder jouw gegevens in, zodat de rijschool die Rijlesplanner aanbiedt contact met jou kan opnemen: 
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width:130px;"><label for="your_name">Voornaam + achternaam</label>:</td>
						<td><input type="text" id="your_first_name" name="your_first_name" class="submit4" style="width:100px;" value="{$smarty.post.your_first_name}"/>
						<input type="text" id="your_last_name" name="your_last_name" class="submit4" style="width:150px;" value="{$smarty.post.your_last_name}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Straat + huisnummer</label>:</td>
						<td><input type="text" id="straat" name="straat" class="submit4"  style="width:200px;" value="{$smarty.post.straat}" />
						<input type="text" id="huisnummer" name="huisnummer" class="submit4"  style="width:50px;"  value="{$smarty.post.huisnummer}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Postcode + woonplaats</label>:</td>
						<td><input type="text" id="postcode" name="postcode" class="submit4"  style="width:50px;" value="{$smarty.post.postcode}"/>
						<input type="text" id="woonplaats" name="woonplaats" class="submit4"  style="width:200px;" value="{$smarty.post.woonplaats}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">E-mail adres</label>:</td>
						<td colspan="2"><input type="text" id="your_email" name="your_email" class="submit4"  style="width:263px;" value="{$smarty.post.your_email}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Telefoonnummer</label>:</td>
						<td colspan="2"><input type="text" id="telefoonnr" name="telefoonnr" class="submit4"  style="width:263px;" value="{$smarty.post.telefoonnr}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Type rijles</label>:</td>
						<td colspan="2">
						<select name="type_rijles" class="submit4" style="height:25px" >
						<option value="Categorie_A_(Motor)" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_A_(Motor)"} selected {/if}>Categorie A (Motor)</option>
						<option value="Categorie_AM2_(brommer)"  {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_AM2_(brommer)"} selected {/if} >Categorie AM2 (brommer)</option>
						<option value="Categorie_AM4_(brommobiel)" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_AM4_(brommobiel)"} selected {/if}>Categorie AM4 (brommobiel)</option>
						<option value="Categorie_B_(auto)" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_B_(auto)"} selected {/if}>Categorie B (auto)</option>
						<option value="Categorie_C" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_C"} selected {/if}>Categorie C</option>
						<option value="Categorie_D" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_D"} selected {/if}>Categorie D</option>
						<option value="Categorie_E_bij_B" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_E_bij_B"} selected {/if}>Categorie E bij B</option>
						<option value="Categorie_E_bij_C" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_E_bij_C"} selected {/if}>Categorie E bij C</option>
						<option value="Categorie_E_bij_D" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_E_bij_D"} selected {/if}>Categorie E bij D</option>
						<option value="Categorie_F" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_F"} selected {/if}>Categorie F</option>
						<option value="Categorie_Taxi" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_Taxi"} selected {/if}>Categorie Taxi</option>
						<option value="Overig" {if $smarty.post.type_rijles == "Overig"} selected {/if}>Overig</option>
						</select></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_comments">Overige opmerkingen</label>:</td>
						<td colspan="2"><textarea id="your_comments" name="your_comments" class="submit4" style="width:263px;height:50px">{$smarty.post.your_comments}</textarea></td>
					</tr>
					<tr>
						<td colspan="2" align="center">
							<input type="hidden" name="module" value="{$module}" />
							<input type="hidden" name="action" value="ookrijlessenmet" />
							<input type="submit" value="Verstuur" class="submit5" />
						</td>
					</tr>
				</table>
				<div style="width:450px;font-style:italic">
					<br/>
					NB: Rijlesplanner zal jouw gegevens alleen gebruiken om door te sturen aan maximaal twee Rijlesplanner rijscholen en zal nooit jouw gegevens aan andere partijen doorgeven. 
				</div>
			</form>
		{/if}
	</div>
</div>
